Por: Pablo Gagliesi

Los y las consultantes con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), con sus familiares y allegados han sufrido, y aún sufren, de graves problemas para recibir tratamientos que funcionen. 

Si bien el diagnóstico ha sido acuñado hace unos casi 75 años, la amplísima mayoría de las y los consultantes, o no lo reciben hasta pasados los 5 años de cumplir con los criterios según algunas investigaciones, y otros, aun cuando han sido diagnosticados los profesionales de salud mental no lo comunican a pesar de considerarlo. Obviamente esto incide en la velocidad para recibir tratamientos efectivos, y al mismo tiempo, recibir otros que incluso pueden ser iatrogénicos y causar aún más sufrimiento. 

Los problemas son:

A. El TLP era un enigma, porque las hipótesis más populares dentro de la psiquiatría y la psicología carecían de basamento científico hasta hace relativamente poco. Aún estamos en veremos, pero al menos tenemos alguna hipótesis más razonable. La introducción hace casi 25 años de la Terapia Dialéctica Conductual (DBT) en castellano, nos permitió al menos contar con un modelo basado en la evidencia. 

B: Las psicologías y psiquiatrías suelen tener mucha dificultad para adoptar modelos basados en la evidencia, una vez que los profesionales aprendieron un modelo para explicar los fenómenos psíquicos y por su derivación los fenómenos conductuales (en un cuestionable orden donde lo mental está en el centro del problema), suelen ser poco flexibles al cambio y persisten en sus modelos a pesar de la evidencia contraria. La actualización en Salud Mental es un proceso lento y perezoso.

C: El estigma: la enfermedad mental es un tema aún complejo socialmente, no solo por los prejuicios sino porque efectivamente tiene costos impresionantes para las personas, sus familias y la sociedad en general. El diagnóstico de TLP todavía es usado como punitivo o residual. Se reserva para representar algo que no puede ser cambiado, personas difíciles o complejas de tratar o aquellos pacientes que no responden a los tratamientos, o no están motivados a cambiar.

Las ideas prevalentes no han ayudado mucho para aumentar la comprensión de los problemas conductuales y emocionales sino han agravado este estigma. Muchos consultantes y sus familiares sienten desesperanza, vergüenza o culpa en relación con este trastorno. Es problema de algunas hipótesis vigentes desde hace años es que no sólo no son acertadas, sino que producen efectos deletéreos en los consultantes y su ambiente.

Las frases habituales o mitos que extraje de libros de psiquiatría y psicología dicen, por ejemplo:

1. “Este diagnóstico es para siempre” o “No hay tratamiento”, cuando en realidad tenemos tratamientos efectivos que hacen que las personas dejen de cumplir criterios en menos de un año.

2. “Son impulsivos e intentan destruir agredir”, “son dramáticos y espectaculares”, “cuando no pueden manipular realizan acting-outs”, “tienen un falso-self”. Honestamente a nadie le gustaría cuando está emocionalmente vulnerable que le digan que todo es un acting. La palabra concentra una carga de significación de falsedad, teatralidad, dramatismo innecesario, donde hay un escenario donde se representa una escena. Es difícil salir de esta hipótesis sintiéndose honesto, verdadero o íntegro. Suena más a las dificultades en conseguir que los consultantes aprendan a regular emociones, habla más de las dificultades de los profesionales que de la verdad sobre los consultantes. 

3. Muchos terapeutas sostienen que los consultantes no han tenido límites y es necesario “ponerles límites”. Y sólo esta idea, que llega a oídos de los familiares o allegados les hace practicar poner límites en sus casas produciendo verdaderas hecatombes y crisis.

4. Los adjetivos más usados son: manipuladores, impulsivos, agresivos, psicopáticos, dramáticos, narcisistas, masoquistas, hipersexualizados o seductores, infantiles.

Desandar las narrativas impresas y dichas sobre los pacientes con TLP es una obligación de las ciencias de la salud, porque hemos producido efectos estigmatizantes y muchos problemas con hipótesis aparentemente irrelevantes. Tenemos una acción pendiente, reparar los efectos de nuestras teorías sin evidencia con efectos tan cáusticos. 

La llegada de DBT produjo un cambio radical en la forma en que definimos el problema de los consultantes con TLP. Nos permite una aproximación más amable y compasiva.  Además, es una formulación que es pragmática y abre puertas a estrategias de intervención más apropiadas y efectivas.

C. El último cambio que operó en el ámbito de la salud mental es que los consultantes y sus familias abandonaron una posición pasiva, para pasar a demandar diagnósticos, tratamientos y la elección informada de los mismos. Las personas empiezan a conocer sus derechos a recibir tratamientos adecuados y compasivos, a comportarse como usuarios o consumidores consientes. El acceso a la información generado en los últimos años por la revolución del internet ha recibido numerosas críticas, pero también hay que reconocer que nunca hemos tenido acceso libre a tanto. La gente le pregunta a internet e internet, errores más aciertos, ha democratizado el saber. La gente de pueblos pequeños, de idiomas donde antes no llegaban traducciones, los que no pueden salir de sus casas, casi todos tenemos acceso a esa web. Basta poner una lista de problemas conductuales para que aparezca un diagnóstico, un tratamiento, una discusión o el testimonio de otros que nos hace sentir menos solos.

D. Las familias han sufrido por décadas al ser señaladas por los profesionales de la salud mental como “causa” de los problemas de salud mental, este modelo los ha aislado y paralizado. Actualmente muchas familias han podido saltar la barrera de la culpabilización, a veces a pesar de la persistencia de ciertas tradiciones en salud mental, para pedir ayuda más específica. El cambio notable en la clínica cotidiana es que ellos están cambiando la preguntas. Ahora no están interesados en “¿por qué está pasando esto?”  – quizás sepan que no lo sabemos tan claramente o que solemos tener teorías que los increpan, para preguntar más asertiva y pragmáticamente “¿qué puede hacer con esto?”. 

Hace 20 años con un grupo de colegas inauguramos, sin decidirlo, el primer programa de una terapia que revolucionaría nuestra práctica. Decidimos implementar DBT tal como se implementó en los centros de investigación del primer mundo, sin más ni menos, una adopción plena de un tratamiento con evidencia. Contra viento y marea el equipo evolucionó consolidándose. Esa decisión clave de ofrecer el tratamiento con precisión nos confrontó con un detalle cultural ineludible que se diferenciaba del modelo original. Ninguno de nuestros consultantes venía solos, venían con sus familias y allegados, sus amigos, sus compañeros de estudio o trabajo, con una red de personas interesadas amorosamente que no sólo sostenían a los consultantes, sino que hacían financieramente posible los tratamientos, dando sustento como techo y comida, oportunidades de vida y red. 

Si bien algunos de nosotros proveníamos de la tradición sistémica, sabíamos, por las investigaciones previas, que incluir a las familias y allegados en sesiones de terapia familiar podía causar más problemas que soluciones. Sumar estas entrevistas era inviable, todo se incendiaba como un bosque seco. Se puede decir que la red sufre de desregulación emocional, dificultades interpersonales y dificultades en la gestión de las crisis, que el diagnóstico es sistémico.
Los consultantes identificados como tales salían de las entrevistas con más crisis, más desregulación e incluso mayor riesgo. Para poder sentarnos a la mesa todos juntos debemos conocer las maneras, nadie puede sentarse sin tener claro para qué, con buenas herramientas de regulación emocional o habilidades interpersonales.

Para ese momento los modelos psicoeducativos empezaron a tener fuerza entre los profesionales de salud mental más aggiornados con los tratamientos basados en la evidencia. Pero casi todos provenían de los modelos médicos (una secuencia en dónde se provee información, se habla de tratamientos farmacológicos o higiénico dietéticos y se dan consejos para prevenir recaídas). Necesitábamos un modelo funcionalista que explique el padecimiento y provea de herramientas para lidiar con eso.